临床医学常考点-直肠脱垂

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直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。

一、病因

直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。

1.解剖因素：幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。

2.腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。

3.其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂。

二、临床表现

主要症状为有直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘。黏膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行钡灌肠检查时发现。

检查时嘱病人下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈放射状；脱出长度一般不超过3cm；黏膜不完全脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感。直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有同心环皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。排粪造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。

三、治疗

幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的黏膜脱垂多采用硬化剂注射治疗；成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。

1.一般治疗：幼儿直肠脱垂有自愈的可能。非手术治疗主要是便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。

2.注射治疗：将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。主要适用于黏膜脱垂。常用硬化剂为5%苯酚植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。

3.手术治疗：成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。

直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效较肯定。经会阴手术操作安全，但复发率较高。直肠黏膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂黏膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术、乙状结肠造口术等。