临床医学常考点-痔

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痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。

一、病因

病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。

另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。

二、分类

痔根据其所在部位不同分为三类。

1.内痔：是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。

2.外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。

3.混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。

三、临床表现

1.内痔：内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分人可伴发排便困难，内痔的好发部位为截石位3、7、11点。

内痔的分度：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。

2.外痔：主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔常见。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛，称之为血栓性外痔，是血栓性静脉炎的一种表现。

3.混合痔：表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿，淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

四、诊断

主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除Ⅱ度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。直肠指诊虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。最后作肛门镜检查，不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿溃疡肿块等。

五、治疗

应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。

1.一般治疗：在痔的初期和无症状的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻局将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。

2.注射疗法：治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。用于注射的硬化剂很多，常用的硬化剂有5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液等，忌用腐蚀性药物。

3.胶圈套扎疗法：可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。

4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于Ⅱ～Ⅲ度的内痔。

5.手术治疗

（1）痔单纯切除术：主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗。

（2）吻合器痔上黏膜环切钉合术：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用。

（3）血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。

痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败或不适宜非手术治疗病人。