护理学常考点-肝硬化

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一、病因

在我国以病毒性肝炎为主要原因，其中主要是乙型肝炎，而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。

二、临床表现

1.代偿期：症状轻，无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要症状，可伴有腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显。

2.失代偿期：症状明显，主要为肝功能减退和门脉高压症。

（1）肝功能减退的表现

①全身症状：不规则低热，消瘦乏力，皮肤干枯，面色晦暗无光泽（肝病面容）。

②消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻；病人常因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。

③出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，不同程度的贫血。

④内分泌紊乱：由于肝功能减退，对雌激素灭活能力减退，男性有性欲减退、毛发脱落等，女性月经失调、闭经、不孕等。另外还有蜘蛛痣，肝掌，皮肤色素沉着等症状。

（2）门脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

临床上重要的侧支循环包括：①食管下段和胃底静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉扩张。

（3）腹水是肝硬化最突出的临床表现。

3.并发症

（1）上消化道出血：最常见的并发症，可导致休克或诱发肝性脑病。

（2）肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。

（3）感染：常易发细菌感染。

（4）肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。

（5）肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现为呼吸困难、低氧血症。

（6）其他：由于病人摄入不足、长期应用利尿剂、大量放腹水、呕吐、腹泻等因素造成电解质和酸碱平衡紊乱。

三、辅助检查

（1）肝功能试验：血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置。

（2）影像学检查：X线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在黏膜上分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。门静脉高压症时可见脾大、门静脉直径增宽、侧支血管存在，有腹水时可见液性暗区。

（3）肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化。

四、饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。如肝功能损害显著或有肝昏迷先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质；有腹水时应给予低盐饮食，限制进水量。进水量限制在1000ml/d左右，盐限制在1～2g/d。

五、腹水的治疗和护理

（1）限制钠、水的摄入：限制盐在1.2～2.0g/d（第五版教材：1.5～2.0g/d），进水量限制在1000ml/d左右。

（2）增加钠、水的排泄：利尿是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。主要使用螺内酯，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1kg，利尿剂使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

（3）腹腔穿刺放腹水：病人如无感染、上消化道出血、肝性脑病等并发症、肝代偿功能尚可、凝血功能正常，可选用大量放腹水加输注白蛋白。一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8～10g（第五版：每次在1～2小时内排放腹水4～6L，同时静脉输注白蛋白8～10g/L）。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。

①提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆。

②腹水浓缩回输：放出腹水浓缩处理后再静脉回输，可消除水钠潴留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量，并能改善肾血液循环，对顽固性腹水是一种较好的治疗方法。