临床医学常考点-肱骨干骨折

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肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。

一、病因

肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。

二、临床表现和诊断

受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型移位方向。

若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

三、治疗

肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术和手术方法治疗。

1.手法复位外固定

（1）麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

（2）体位：在骨科牵引床上仰卧位。

（3）牵引：助手握住前臂，在屈肘90°位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。

（4）复位：在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行X线拍片，确认骨折的对位对线情况。

（5）外固定：复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择石膏固定。

石膏固定：复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重最太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。

2.切开复位内固定

（1）手术指征：在以下情况时，可采用切开复位内固定术：①手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。③合并神经血管损伤。④陈旧骨折不愈合。⑤影响功能的畸形愈合。⑥同一肢体有多发性骨折。⑦8～12小时以内的污染不重的开放性骨折。

（2）手术方法

①麻醉：臂丛阻滞麻醉、高位硬膜外麻醉或全麻。

②体位：仰卧，伤肢外展90°放在手术桌上。

③切口与暴露：常采用后外侧入路和外侧入路暴露骨折端，从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上1/3骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经。

④复位与固定：在直视下尽可能达到解剖复位。用外固定支架或加压钢板螺钉内固定，也可用带锁髓内钉固定。术后可不用外固定，早期进行功能锻炼。肱骨干下1/3骨折对骨的血液循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合。近年来采用锁定钢板微创手术固定，因减少了对血供的影响，有利于骨愈合。

对于有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。

3.康复治疗

无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应早期进行康复治疗。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2～3周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。6～8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取除，若无不适也可不必取出。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗等。